广泛性焦虑障碍的治疗(焦虑症治疗方法:药物治疗和心理治疗)

明军2个月前焦虑症18


2.1治疗目标

⑴缓解或消除焦虑症状及伴随症状,提高临床显效率和治愈率。最大限度减少病残率和自杀率。

⑵恢复社会功能,提高生存质量,达到真正意义的痊愈。

⑶预防复发。


2.2治疗原则

⑴综合治疗:药物治疗和心理治疗对广泛性焦虑障碍均有效。

⑵长期治疗:长期治疗使患者社会功能恢复,预防复发。

⑶个体化治疗:根据患者的年龄、躯体状况、既往药物治疗史、有无合并症,因人而异地选择个体化合理治疗。


2.3治疗策略

GAD是慢性高复发性疾病,需要全程治疗。焦虑障碍的全程治疗分为:急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期。

急性期治疗:控制症状,尽量达到临床痊愈。治疗有效率与时间呈线性关系。

巩固期治疗:维持有效药物、原剂量至少2~6个月。

维持期治疗:维持治疗至少12个月以防止复发。

维持治疗结束后,病情稳定者可缓慢减药,直至终止治疗。一旦发现有复发的早期征象,应迅速恢复治疗。


2.4治疗方法


2.4.1药物治疗

2.4.1.1药物治疗原则

⑴明确诊断,及早治疗。

⑵向患者及家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。

⑶首先选择美国FDA和我国批准治疗GAD的药物。医生也可根据个人经验和患者临床表现选择一些目前尚未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。

⑷药物宜小剂量开始逐步递增,尽可能采用最小有效量,减少不良反应。

⑸疗效不佳时,增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(大于4~12周)。

⑹治疗4~12周后效果仍不明显,可换用同类另一种药物,或作用机制不同的另一类药。

⑺苯二氮卓类起效快,可早期应用,但一般不超过4周。

⑻治疗期间密切观察病情变化和不良反应,并及时处理。

⑼在药物治疗基础上辅以心理治疗,可望取得更佳效果。

⑽完成急性期治疗后,应在原剂量基础上继续治疗6个月。

美国FDA批准的治疗GAD的药物有:文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和阿普唑仑。

我国SFDA批准治疗GAD的药物有:文拉法辛胶囊。

已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、阿普唑仑、文拉法辛缓释剂和司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍的疗效和安全性,疗效显著优于安慰剂。因此一旦患者确诊后,可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素,选择适当的治疗药物,及早开始药物治疗或心理治疗。治疗过程中,监测疗效、耐受性,评估患者的治疗依从性。

急性期治疗12周,如果有效,继续巩固和维持治疗6~12个月。如果一线治疗效果差,选择二线治疗或其他SSRIs、TCAs治疗。如果需要减药,逐渐减量,防止停药过快,出现停药反应;减药时间至少需要2~3个月。


2.4.1.2治疗药物

治疗GAD的主要药物有抗焦虑药、苯二氮卓类、5-HT1A受体部分激动剂和具有抗焦虑作用的抗抑郁药及其他药物。与三环类药物相比,SSRIs、SNRIs类药物的反应较轻,常被推荐为治疗GAD的一线药物。

⑴5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)

文拉法辛:为我国SDA批准治疗GAD的药物。安慰剂、活性药物及心理治疗对照的研究结果显示,急性期文拉法辛缓释剂治疗GAD的疗效显著,长期治疗可以有效降低GAD的复发风险。用法和用量:起始剂量75mg/d,单次服药,最大剂量可达225mg/d。需要剂量滴定者,减药加药间隔最短4天。

度洛西汀:为美国FDA批准治疗GAD的药物。国外的研究结果显示,度洛西汀60~120mg/d治疗GAD的疗效与文拉法辛缓释剂相当,显著优于安慰剂。

⑵5-HT1A受体部分激动剂

丁螺环酮:为我国SDA批准治疗适应症是各种焦虑症。安慰剂、活性药物(如苯二氮卓类、三环类药或SNRIs类抗抑郁药)对照研究结果证明,丁螺环酮减轻焦虑症状的疗效肯定。40个个的长期随访研究显示有预防焦虑复发的疗效。

用法和用量:起始剂量为10~15mg/d,分2~3次服用。第二周可以增加到20~30mg/d。常用治疗剂量为20~40mg/d.最大剂量为60mg/d。

坦度螺酮:为我国SDA批准治疗适应症为各种神经症所致的焦虑状态,如GAD。国内研究结果显示,坦度螺酮改善焦虑症状疗效肯定。

用法和用量:成人剂量为每次10mg,每日3次。根据临床疗效和安全性增加剂量,最大剂量为60mg/d。老年人从小剂量开始,起始剂量每次5mg。

⑶选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)

帕罗西汀:是美国FDA和中国SDA批准的治疗GAD的有效药物。随机、双盲、安慰剂对照短期(6~8周)和长期研究(6个月)结果证明:帕罗西汀能有效缓解GAD患者的交流症状,有效预防GAD的复发。用法和用量:成人剂量20mg/d,最大剂量60mg/d。

西酞普兰和艾司西酞普兰:艾司西酞普兰为美国FDA批准的治疗GAD的药物。随机、双盲、安慰剂对照8周研究结果显示,艾司西酞普兰对汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)各项指标均优于安慰剂。6个月及更长时间的对照研究结果显示,艾司西酞普兰有效预防GAD的复发。用法和用量:艾司西酞普兰起始剂量10mg/d,治疗剂量10~20mg/d。

舍曲林、氟伏沙明和氟西汀:治疗GAD的随机、双盲、安慰剂对照研究资料不足,在帕罗西汀和艾司西酞普兰治疗效果不佳时,医师根据临床经验选用舍曲林、氟伏沙明和氟西汀。

⑷苯二氮卓类药物

美国FDA批准阿普唑仑治疗焦虑障碍。苯二氮卓类药物治疗GAD的疗效已经在早期多项研究中得到证实。荟萃分析结果显示,苯二氮卓类药物治疗GAD能够快速起效。但目前不推荐作为一线药物。其理由:①对GAD共病的抑郁症状没有疗效。②容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动性损害不良反应;容易出现交通事故。③容易出现耐受或滥用、依赖、停药后容易出现戒断症状。建议治疗初期其它药物疗效尚未表现出来时,可以选择苯二氮卓类药物。合并苯二氮卓类药物对于焦虑患者的躯体症状有较好疗效,但通常建议使用2~3周,随后逐渐减药、停药。用法和用量:阿普唑仑0.4mg~4mg/d,氯硝西泮0.5~6mg/d,劳拉西泮1~10mg/d,地西泮4~40mg/d。

⑸其他药物

国内外研究证实曲唑酮有抗焦虑作用,多数患者治疗4周后有肯定的疗效。快速加药常导致明显镇静,影响治疗依从性。用法和用量:通常50~100mg/d,晚上服药最佳。最佳剂量的间隔时间最少为3天。2周内达到最佳治疗剂量。

美国FDA批准多塞平、阿莫沙平和马普替林用于治疗有抑郁和焦虑症状的患者。我国SFDA批准多塞平治疗焦虑性神经症患者。用法和用量:小剂量开始,逐渐加量。多塞平:50~250mg/d,分次服用。

β受体阻滞剂:以普萘洛尔为代表,该药单独治疗GAD的作用有限。常有剂量为10~60mg/d,分2~3次服用。

已有抗精神病药如奋乃静、舒必利、小剂量利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等治疗GAD或焦虑障碍的报道,但通常限于其他抗焦虑药物治疗效果不理想的难治性患者。

有关GAD的规范治疗系统,目前在多个国际焦虑障碍的治疗指南中,比如美国精神病学学会(American Psychiatric Association,APA)2006年发表的《精神障碍治疗实践指南》(Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder),加拿大精神病学学会(Canadian Psychiatric Association,CPA)2001年发表的《抑郁障碍治疗指南》(Clinical Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder)和南非精神病学学会发表的《焦虑症治疗指南》中位居GAD治疗的指南。但2005年国家精神药理学杂志(International Journal of Neuropsychopharmacology)发表了英国学者根据1980~2003年随机、双盲、对照研究治疗总结的GAD药物治疗选择的循证证据。该研究报告认为,目前SSRIs类是治疗GAD的一线药物,SSRIs类无效可以选用SNRIs类药物。医生在治疗GAD时应该评估患者的治疗依从性、是否存在共患病以及其他影响预后的心理社会因素。常有的各种治疗药物见表2.


2  广泛性焦虑障碍治疗药物剂量推荐表

药物

起始剂量(mg/d)

最大剂量(mg/d)

剂量递增

SSRIs/SNRIs




西酞普兰

Citalopram

5~10

20

5~10mg/1~2w

艾司西酞普兰

escitalopram

10

20

10mg/1~2w

氟西汀

Fluoxetine

10~20

60

10~20mg/2w

帕罗西汀

Paroxetine

20

50

10mg/1~2w

舍曲林

Sertraline

50

200

第一周50mg,以后25~50 mg/1~2w

度罗西汀

duloxetine

60

120

30mg/1~2w

文拉法辛

venlafaxine

37.5~75

225

第一周75mg,以后37.5~75mg/2w

三环类抗抑郁药物




米帕明

imipramine

25(睡前)

~bid

300

25mg/4d,达100mg后,以50mg递增

阿米替林

Amitriptyline

多塞平

doxepin

氯米帕明

Clomipramine

其他抗抑郁药物




米氮平

mitazapine

15(睡前)

45

15mg/1~2w

曲唑酮

trazodone

50(睡前)

400

50mg/3~4d

安非他酮

Bupropion

100

400

100mg/4~7d

噻奈普汀

Tianeptine

12.5 tid

25


苯二氮卓类




阿普唑仑

Alprazolam

0.2~0.4 tid

4

0.4mg/3~4d

氯硝西泮

Clonazepam

1 bid

6

1~2 mg/w

艾司唑仑

Estazolam

1 tid

4

1~2 mg/w

劳拉西泮

Lorazepam

1 bid

6

1~2 mg/w

阿扎哌隆类




丁螺环酮

Buspirone

5 bid~tid

60

5mg/3d

坦度螺酮

Tandospirone

5~10bid~tid

60

15mg/2~4w

其他抗焦虑药物




羟嗪

Hydroxyzine

25 bid

100

50mg/w

普萘洛尔

Propranolol

10 tid

60

10mg/1~2w

抗精神病药物




氟哌噻吨

Fluphenthixol

0.5

1.5

0.5mg/1~2w

舒必利

Sulpiride

50

200

3~4天后达50mg,1周达200mg

齐拉西酮

Ziprasidone

20 bid

与食物共服

120

20mg/2~3d

奧氮平

Olanzapine

2.5



利培酮

Risperidone

0.5



喹硫平

Quetiapine

25




2.4.2心理治疗

⑴治疗原则:对GAD患者选择心理治疗时采纳下述原则:①心理治疗的目标应注重当前问题,以消除当前症状为主;②在制定治疗计划时,不以改变和重塑人格人格作为首选目标;③心理治疗应该限时;④如果患者治疗效果不明显,应对症状进一步评估,计划下一步治疗措施;⑤如果治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底,需重新评价和换用或联用药物治疗。

⑵治疗方法:心理治疗的方法有多种,如支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、森田疗法、动力学心理治疗、人际治疗等。最常使用的是支持性疗法、认知行为疗法、生物反馈疗法与精神分析。认知行为治疗和行为治疗两种类型的心理治疗对GAD非常有效。认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)的疗程:门诊一般为15~20次治疗性会谈,每次40~60分钟,持续约12周。住院患者也是15~20次治疗性会谈,每天1次,疗程3~4周,出院再随访3~4个月(每1~2周会谈1次)。

精神动力学心理治疗主要为短程疗法。一般每周1次,共10~20次,少数患者可达40次。在治疗结束前安排2~3个月的随访,期间逐步拉长会谈见面的间歇期。治疗师的主要任务是通过专业化技术帮助患者认识其GAD的潜意识内容,从而能够自我控制情感症状和异常行为,更好地处理一些应激性境遇。

⑶注意事项:以下几种情况比较适用心理治疗:①患者自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者;②有明显药物的使用禁忌;③有明显的心理社会应激源导致焦虑的证据。一旦确定以心理治疗为主或药物治疗疗效较差改用心理治疗时,治疗师可根据患者的具体情况,选用合适的心理治疗方法。


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