抑郁症(抑郁障碍)的评估与诊断概述

明军2个月前抑郁症常识15


理论上,精神病学与临床医学的其他分支学科一样,所涵盖的任何疾病形式都有其物质基础,而精神障碍涉及的最主要器官是大脑。据此推断,精神疾病的评估、诊断与鉴别路线、方法应该和其他临床各科的方法一致,除评估临床症状、  病程、症状严重度、疾病转归等疾病临床特征纬度,还需要寻找疾病的遗传学变异证据,病理改变证据,包括神经生化、电生理、脑影像的改变以及尸检所查明的脑部独特的病理改变。然而,众所周知的是,迄今抑郁障碍病因与发病机制还不清楚,更无法明确抑郁障碍相关的体征和实验室指标,导致临床上对抑郁障碍的诊断只能基于临床特征与疾病演变、转归等综合判断,与内外科疾病的评估及  诊断方法多不相同。


为使精神科的临床实践和科学研究更具有科学性,学者们研制了适用于精神病学领域各种系统性的评估方法,从生理、心理和社会文化诸方面出发,评估  个体或群体的心理卫生状况和精神症状。评定量表(rating  scale)是其中用来量化临床观察的一种测量工具,是抑郁障碍临床评估的重要手段之一,常用的包  括研究者/临床医师评定(他评)性质的各类量表,还有自陈量表,问卷,调查  表和检核表等形式。为了更为准确地评估和分析抑郁的严重程度,治疗的效果以  及症状的变化等,将症状进行量化非常重要,评定量表在抑郁障碍临床评估中发  挥了重要作用。


目前,临床上尚不能对抑郁障碍作病因学诊断。各种常用的诊断与分类标准,  都是根据临床症状(依据有限的几类症状组合)与病程演变而建立,并付诸实践的;鉴别诊断也依据临床特征、尤其着重于症状组合的不同形式来判别。因此,  这种基于现有标准和类别区分的诊断与分类不可避免地存在一致性、效度和信度较为有限的状况。

鉴于现今对于抑郁障碍缺乏特异的诊断方法,其临床表现形式又多样化特点,因此,能否准确、可靠地诊断抑郁障碍主要取决于临床能力、辨析能力和判断能力。全面收集客观可靠的病史资料,周密细致的心理生理检查是正确诊断的基础。21 世纪以来,现代代表性的精神疾病诊断分类体系,《国际疾病分类》、(ICD-10)、美国的《精神障碍的诊断统计手册》(DSM-5)以及《中国精神疾病分类和诊断标准》(CCMD-3),分别对精神疾病进行了以重视研究发现与临床证据、临床实践为主导、逐渐趋于合理的诊断分类系统规划,尤以 2013 年 5 月发布的DSM-5 做了较多合理的改变。但统而言之,无论何种体系、不同版本的诊断分类系统仍只能强调以症状学指标作为抑郁障碍的诊断依据,因此,诊断主要根据病史、临床症状、病程等临床特征来诊断。密切临床观察,把握疾病主要症状及病程特点,进行科学分析是临床诊断的基石。体格检查和部分实验室检查,或有助于诊断与鉴别。


美国精神病学会(APA)指南 2010 年版,强调了基于评估的诊断、治疗与协作医疗模式,可以改变凭借经验的传统诊治手段,有效提高抑郁障碍识别率,使抑郁障碍的诊疗规范化。在评估和诊断的开始阶段,必须建立稳固的“医患联盟”,这是正确评估的基础。由于病耻感,患者通常会回避社交活动;患者及其家属对于疾病的危害认识不足;抑郁症状容易导致患者自责、自罪,认为给家人或医生带来负担;既往治疗失败的患者可能对诊断、治疗存在误解,这些均可能对医患关系带来负面影响。要建立稳定的、良好的“医患联盟”,包括以下主要措施:


(1)在患者及其家庭普及抑郁障碍知识,教育的对象包括认为自身没有疾病的患者,以及把得病归结于自己道德败坏或者有其他负性自我认知的患者,在取得知情同意的前提下,教育的对象可以扩展到与患者关系密切的其他人员。教育的内容主要围绕抑郁障碍的临床特点,让患者及其家属了解抑郁障碍的绝望症状,  避免患者拒绝评估、诊断和治疗;提前告知抑郁障碍的诊疗规律、药物或者物理治疗可能出现的不良反应;让患者及其家属了解疾病的发作特点、早期症状、复发的诱因等知识,促使患者及其家属尽早寻求专业治疗。(


2)精神科医师还需要识别、鼓励患者表达出影响依从性的相关问题,例如对于治疗花费、时间安排的冲突、缺乏交通工具或子女照料等问题的顾虑,与患者公开讨论、解除患者的顾虑,联合患者及其家属减少这些问题的不良影响,同时向患者及其家属强调依从性对正确评估、诊断与治疗的重要性。


3)尽力向患者提供安全舒适的诊疗环境,  在制订评估、诊疗方案时,部分患者及其家属在这个过程中常有自己的倾向性,  医师需要了解并且选择患者所希望的方式,应尊重患者的文化和宗教信仰,因为文化和宗教因素可能影响患者对抑郁障碍的认知,从而影响患者对诊疗的接受程度,患者及其家庭成员参与讨论可以积极改善患者的依从性。(4)同患者及其家属进行接触与谈话的技巧,是建立良好稳定“医患同盟”的前提条件。精神科医生应以亲切、同情、耐心的态度来对待患者,消除患者与医生之间的阻碍,建立较为合作的关系,从而得到临床上的第一手资料。另外,医生还要根据患者的年龄、性别、个性、职业、病情和检查当时的心理状况,采用灵活的谈话方式以取得最大的效果。


内容来自:中国抑郁障碍防治指南第二版 



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