社交焦虑障碍的治疗(社交恐惧症治疗方法)

明军2个月前焦虑症9


2.1治疗目标

⑴ 减轻社交性警觉性增高和焦虑的症状。

⑵ 改善患者对自身社交行为的错误认知。

⑶ 减轻期待性焦虑。

⑷ 减少恐惧性回避行为。

⑸ 改善和提高患者的社会功能,提高患者的生活质量。

⑹维持症状的长期缓解和稳定,减少残留症状和复发。


2.2 治疗原则

⑴ 诊断明确。

⑵ 确定患者有无其他精神疾病的共病,如焦虑症、抑郁症、物质依赖、人格障碍。

⑶ 对患者的初步评估:包括躯体健康状况、症状的严重程度和病程,社会功能受损程度、治疗的动机强度、个人保留的潜能和社会支持状况。

⑷ 药物治疗应遵循剂量的个体化原则。开始剂量应小,根据治疗反应调节剂量,以控制症状的最小剂量为宜,症状得到控制和稳定后适当减少药量,不宜立即停药,停药时亦应逐渐递减用量。


2.3治疗策略

⑴早期诊断和尽早治疗:早期的药物治疗和心理治疗对预后具有重要的意义,可以避免发展成社交焦虑障碍有关的共患病及提高生活质量。一旦自己怀疑或非专科医师怀疑患者有社交焦虑障碍,应及早寻求精神专科医师的诊断;一旦诊断为社交焦虑,应毫不犹豫地及早寻求治疗。

⑵选择适宜的治疗方案:对于社交焦虑障碍,药物与心理治疗的结合是最有效的治疗。部分社交焦虑障碍患者首次就诊时不愿服用药物,而且对社交焦虑障碍疗效的荟萃分析提示,药物治疗虽然起效慢,但长期疗效尚待进一步论证;心理治疗虽然起效慢,但长期疗效稳定、持久。对于症状严重程度轻到中度者、患者愿意接受心理治疗者,应首选心理治疗。部分患者因工作忙或外地等其他原因不能接受心理治疗者,可首选药物治疗。由于SAD是多元因素所共同的临床综合征,因此治疗方案的选择最重要的原则是因人而异。如果社交焦虑障碍合并重型抑郁障碍,有严重自杀企图或合并精神活性物质依赖选择住院治疗。

⑶治疗计划与疗程:社交焦虑障碍的急性期(包括CBT等心理治疗和药物治疗)通常持续8~12周,此后药物治疗或(和)心理治疗至少持续6个月。症状稳定半年后,可适当减少药物剂量及延长心理治疗间隔时间,间断地将药物调到能维持疗效的低剂量或间隔足够长时间的心理治疗。

对于药物治疗,通常的建议是经有效的药物急性期治疗后,至少要维持治疗1年,再根据临床特征考虑逐渐减药,减药期间密切观察患者的病情改变。如果症状复发,应当立即重新开始药物治疗或合并心理治疗。


2.4治疗方法


2.4.1药物治疗

2.4.1.1药物治疗原则

⑴患者的个人因素:包括年龄、性别、躯体健康状况、医疗保险形式、患者对治疗的目标、既往用药史、接受药物治疗的情况。

⑵疾病因素:临床特征、病程特征、可能的病因、有无其他精神疾病的共病。

⑶个体对药物敏感性:既往的用药情况及治疗初期的反应有助于判断。

⑷出现以下情况应与医生讨论药物治疗:如果你在服用其他药物,包括抗组胺药、中和胃酸药、感冒药;如果你有其他疾病,包括糖尿病、癫痫、心脏问题、肝肾疾病、甲状腺功能亢进等;如果你怀孕。哺乳、或希望生孩子等。

⑸目前还没有统一的药物治疗的疗程,从某些研究和临床积累的经验,大部分社交焦虑的患者需要中长期服药,首次治疗一般需要6~9个月,以获得症状的稳定的缓解。但是,社交焦虑患者的远期疗程与系统的心理治疗有关。研究证明,认知行为治疗及小组治疗是防止复发和维持疗效的重要因素。

FDA批准的治疗社交焦虑障碍的药物包括帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释胶囊和阿普唑仑。

我国SFDA批准治疗SAD的药物有帕罗西汀,丁螺环酮适用于治疗各种焦虑障碍;曲唑酮治疗伴有抑郁症状的焦虑障碍,传统TCAs多塞平的适应症为各型焦虑障碍。平衡疗效和风险,新型药物常常作为一线治疗药物,优先考虑。

因此一旦患者确诊后,可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀自伤风险、耐受性、患者自己对药物治疗的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素,选择适当的治疗药物,及早开始药物治疗或心理治疗。

如果患者伴有睡眠障碍、焦虑症状较重或者抗焦虑药物治疗早期患者不能耐受药物的精神性不良反应,可以早期合并苯二氮卓类药物,短期治疗2~4周后减药,停药。

药物治疗前,向患者及家属介绍药物的起效、疗程、可能的不良反应、需要遵医嘱服药、如果突然停药可能出现停药反应。

急性期治疗12周,如果有效,继续巩固和维持治疗3~9个月。如果一线药物治疗或心理治疗效果差,考虑调整治疗、专家会诊、增加剂量、合并用药、换药、合并心理治疗等。

治疗过程中,监测疗效、耐受性,评估患者的治疗依从性。药物治疗合并心理治疗疗效由于单一治疗。


2.4.1.2治疗药物

⑴ 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)

帕罗西汀:帕罗西汀是研究得最好的治疗社交焦虑障碍的SSRIs,并且迄今为止被SFDA明确批准用于此适应症的唯一SSRIs,青少年使用SSRIs存在自杀危险倾向增多,故仅限于成人使用,剂量为20~60mg/d。头痛、射精延迟、多梦、恶心是最常见的不良反应。

其他SSRIs:值得注意的是接受氟西汀治疗的患者中戒断症状的出现有可能更延迟一些,因为该药具有较长的半衰期,中止该药后至少要过5周才能开始一种MAOIs的治疗。西酞普兰研究最少,1998年被FDA批准用于抑郁症的治疗。其他SSRIs使用剂量一般为:舍曲林50~200mg/d,氟西汀20~60mg/d,氟伏沙明150~300mg/d。艾司西酞普兰为最新上市,在欧洲一些国家被批准用于治疗社交焦虑障碍,剂量为10~20mg/d。

考虑到药物的疗效及药物的副作用,目前倾向于将选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作为一线用药。具体治疗剂量见表3。


3 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂在治疗社交焦虑障碍中的应用

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

起始剂量

治疗剂量

平均剂量

主要副作用

氟西汀

10~20mg/d

20~60mg/d

41.4mg/d

恶心,头痛,失眠

帕罗西汀

20mg/d

20~60mg/d

47.9mg/d

头痛,腹痛,腹泻,性功能障碍

氟伏沙明

50mg/d

150~250mg/d

202mg/d

头晕,腹痛

舍曲林

50mg/d

50~200mg/d

133.5 mg/d

腹泻,头痛,头晕

艾司西酞普兰

5~10mg/d

10~20mg/d

15mg/d

恶心,头痛

⑵5-HT1A受体部分激动剂

丁螺环酮:该药是一种非苯二氮卓类的抗焦虑药,有对5-HT1A受体的拮抗剂受体活性,通过完全的突触前激动剂功能和突触后部分激动剂功能降低5-羟色胺能神经递质功能而发挥作用,被FDA批准用于各种焦虑,丁螺环酮与苯二氮卓类药物不同,具有独特优点,不产生镇静、耐药、依赖、戒断症状等。常见的不良反应有头晕、恶心、头痛、神经过敏、头晕目眩和兴奋。

坦度螺酮:适应症为各种神经症所致焦虑状态。国内循证显示其改善焦虑有效。成人每次10mg,3次/日,根据病人年龄、症状等适当增减剂量,但不得超过60mg/d。老年人治疗应从小剂量开始,每次5mg。尚无本药对新生儿、婴幼儿、小儿的安全性资料。

不良反应:有嗜睡、恶心、步态蹒跚、食欲下降等。器质性脑功能障碍、中度或严重呼吸功能衰竭。心、肝、肾功能障碍慎用。

⑶苯二氮卓类药物(BDZs)

苯二氮卓类药物已在临床广泛使用。阿普唑仑已被美国食品药物管理局(FDA)批准用于社交焦虑障碍治疗和惊恐障碍的治疗,如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、艾司唑仑。目前对社交焦虑障碍的治疗方面比较确定和研究较肯定的药物有氯硝西泮、阿普唑仑。阿普唑仑的治疗剂量为0.4~8mg/d,平均4.2mg/d,氯硝西泮的治疗剂量为1~3mg/d,平均剂量为2.4mg/d。

该类药物尽管起效很快(1~2周),并具有良好耐受性,但存在躯体依赖性以及戒断症状的危险(由于长期使用苯二氮卓类的焦虑反跳),对伴发抑郁的患者效果不显著,对酒精或其他物质滥用的患者应谨慎使用,故不适合作为治疗社交焦虑障碍的特定药物,通常与抗抑郁药物合并来减轻焦虑。一般治疗时间掌握在4~6周,4周以后开始逐渐减量,到最后停用。

⑷β肾上腺素受体阻滞剂

β肾上腺素受体阻滞剂能减轻心动过速、发汗、发抖以及脸红等症状。因此,β肾上腺素受体阻滞剂被用于减轻局限性社交焦虑障碍患者,对减轻表演艺术家、演说家、教师的表演焦虑很有效,在台上表演或讲演前0.5~2小时口服普萘洛尔(心得安)20mg,可减轻心悸、震颤、因害怕而发抖等反应。这类药物的代表有普萘洛尔,它能显著改善焦虑的自主神经症状。通常剂量为20~40mg/d,治疗1~3个月,但应该注意的是只有在患者由于自主神经功能紊乱导致心率在90次/分以上才有明显缓解患者不良感受的效果。

由于该药可引起抑郁,对哮喘、充血性心力衰竭、心脏传导阻滞、未控制的糖尿病患者应谨慎使用。

⑸其他药物

文拉法辛:该药为一种抗焦虑药,它抑制神经元对5-羟色胺、去甲肾上腺素和较小程度的多巴胺再摄取。文拉法辛对社交焦虑障碍患者的疗效还需研究和确定,该药可能是一个有用的选择。据来自文拉法辛的临床报道,不良反应与SSRIs极为相似,血压持续升高与该药剂量有关,还存在戒断症状。在MAOIs治疗终止两周以内,该药不能使用,因为有发生血清素综合征的危险。

三环类:①多塞平:适应症为抑郁症及焦虑性神经症,开始剂量25mg,2次/日~3次/日,以后逐渐增加到100~250mg/日,不超过300mg/d。常见不良反应多见:如多汗、眩晕、嗜睡、口干、视物困难、便秘等。有严重心脏病、癫痫、青光眼患者禁忌。严重肝功能不全者慎用。②阿米替林:镇静作用强,适应症为抑郁症,主要用于焦虑性或激动性抑郁症。用法25mg,2次/日~3次/日,逐渐增加到150~250mg/d,不超过300mg/d,维持量为50~150mg/d。严重心脏病、癫痫、青光眼患者禁忌,肝肾功能不全者慎用。

奈法唑酮:该药属于抗抑郁药,它抑制神经元5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取,结合并拮抗5-HT2,并且下调5-HT2结合点。对于那些SSRIs不能耐受者或无效者可以选择该药。其常见不良反应包括嗜睡、口干、恶心、头晕、便秘、衰弱、头晕目眩、混乱以及视力模糊或异常。

加巴喷丁:加巴喷丁是一种人工合成的氨基酸,有明显抗癫痫作用,能减轻社交焦虑障碍症状,但作用机制还不清楚。


2.4.2心理治疗

⑴治疗原则:心理治疗的原则应遵循:个别治疗与团体治疗相互补充,不限于单一的一种心理治疗理论和技能、控制和缓解症状和促进自我人格发展相结合,具有足够长的心理治疗次数和训练的时间。心理治疗不能代替药物治疗,药物治疗也不能代替心理治疗,各有不同的机制和目标,但相互结合,达到最大的治疗效果。

⑵治疗方法:社交焦虑障碍的治疗与其他焦虑障碍的治疗一样,单纯药物治疗相对于药物与心理治疗相结合的方式有着更高的复发率。心理治疗能够改善来访者特征性的负性思维等不良认知模式以及条件反射式的恐惧情绪及回避,对来访者的长期预后较好。目前社交焦虑障碍的心理治疗包括个别心理治疗及集体心理治疗两种方式。个别心理治疗多采用认知治疗(cognitive therapy,CT)、认知领悟疗法、认知行为治疗(cognitive and behavioral therapy,CBT)、森田疗法(Morita therapy,MT)、实地暴露疗法(exposure in vivo,EXP)和系统脱敏疗法(systematic desensitization,SD)等。很多研究都提示上述个别心理治疗方法有效。集体心理治疗包括认知行为团体治疗(cognitive and behavioral group therapy,CBGT)社交技能训练(Social skill training,SST)、完善自我集体心理治疗(self-improving group psychotherapy,SIGP)等方法。表4和表5分别是社交技巧训练及完善自我治疗的相关内容。对于具体患者心理治疗的实际操作应结合患者、治疗者多方面的情况综合加以考虑。


4 社交技能训练表

周次

训练科目

主要目的

主要内容和要求

家庭作业

1

课堂宣教

认知重建

来访者个人自我病情介绍,但每位学员不介绍自己的单位、职业、工作单位、家庭地址和通讯方式,了解自动负性想法

症状描述

2

课堂宣教

认知重建

识别和应对自动负性想法和核心信念

整理个人自动负性想法

3

发声方法

放松方法

应对和消除紧张症状发声方法训练和肌肉放松训练,生物反馈仪辅助了解肌肉紧张程度和掌握几种肌肉放松方法

恐惧分级

4

社交技巧

学习基本

社交技巧

主持人示范,来访者角色扮演及信息反馈

治疗体会

5

系统暴露

应对和消除紧张症状

针对恐惧分级的内容进行针对性的暴露治疗,主持人示范,来访者角色扮演及信息反馈

治疗体会

6

系统暴露

应对和消除紧张症状

小组内研究,主持人示范,来访者角色扮演及信息反馈

治疗体会

7

现场暴露

应对和消除紧张症状

大众公开演讲,主持人示范,来访者角色扮演及信息反馈。疗效评估

治疗体会

8

现场暴露

承受挫折

现场社会调查,主持人示范,来访者角色扮演及信息反馈。来访者小结,主持人总结,安排后续支持

参加社交焦虑

俱乐部

*每次治疗的家庭作业公开检查和点评,每周进行量表评定


5 完善自我集体心理治疗内容设计

每次会面主题

具体内容

建立团队

自我介绍及介绍他人,给团队起名字,建立团队规则,确定个体的目标和团队的目标,相互病情介绍

我是一个什么样的人

自画像,列举优缺点,重新全面地评价自己,正确认识优缺点,寻找资源

别人怎样看待我

在游戏中体会社交时人们的关注点,我对自己的看法和别人对我的看法是否一致

社交技巧训练

话语接龙,对视练习,真诚的赞美等

我的过去、现在和将来

将负性的资源转变为积极的资源,建立人生目标

评估社交中的相互地位

识别推论出社交规则和评价标准,在游戏中评估社交中的相互地位

室外活动

讲演,文艺表演,推销等实战练习

自我认识重建

识别歪曲自我认识(泛化,综合标定,过滤,极化思维,自责,个人化,看透他人心思,控制谬误,情绪性推理),接纳自我


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