惊恐障碍(急性焦虑障碍/恐惧症)的治疗

明军2个月前焦虑症9


2.1治疗目标

⑴降低惊恐发作的发生频率和发作严重程度,缓解预期焦虑,恐惧性回避,治疗相关的抑郁症状,达到临床痊愈。

⑵最大限度地降低共患率、减少病残率和自杀率。

⑶恢复患者的功能,提高生活质量。

2.2治疗原则

⑴综合治疗:惊恐障碍(PD)的治疗包括心理治疗和药物治疗。一些研究结果提示药物治疗合并心理治疗疗效优于单一药物治疗或心理治疗。

⑵长期治疗:PD是一种慢性疾病,PD的治疗包括急性期治疗和维持期治疗。急性期治疗药物应当足量足疗程,控制患者的精神症状。长期维持治疗应当以最小有效剂量,以减少复发和恢复社会和职业功能。

⑶个体化治疗:药物疗效取决于药物药理作用、患者的个体差异以及患者对药物治疗的态度。药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周,PD患者对药物不良反应可能会更加敏感、更恐惧。比如:药物治疗过程中,PD患者可能会将一些药物不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤误以为是疾病症状的表现;在抗焦虑药物治疗初期,患者的焦虑性躯体症状还可能会加重。因此,告知患者和(或)家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要,可以防止患者过早停药。在治疗过程中,根据疗效和耐受性,调整药物剂量,个体化治疗是非常必要的。

2.3治疗策略

惊恐障碍的急性期治疗,包括认知行为治疗(cognitive behavior therapy,CBT)和药物治疗通常持续12周。经过急性期有效治疗后,接受CBT治疗的患者,随访率可适当降低。维持期药物治疗的疗程,研究证据较少,通常建议至少要维持治疗1年,再根据临床特征考虑逐渐减药。减药期间,密切观察患者的病情改变。如症状复发,应适当立即重新开始药物治疗。

2.4治疗方法

2.4.1药物治疗

2.4.1.1药物治疗原则  国外研究治疗显示,各种抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and noradrenergic reuptake inhibitors,SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药(noradrenergic and special serotoninergic antidepressants,NaSSAs)、三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants,TCAs)和可逆性单胺氧化酶A抑制剂(reversible inhibitors of monoamine oxidase A,RIMAs)均有不同程度的治疗效果。其中SSRIs、SNRIs和NaSSAs目前选择的较多,与过去的TCAs药物比较,安全性上有较大改进。

⑴中国SDFA批准治疗惊恐障碍的药物有:帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明。但是临床实践中,医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。

⑵FDA批准治疗惊恐障碍的药物有:帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂(国内未上市)、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片(国内未上市)、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰。

由于新型药物有更好的耐受性,建议作为一线治疗。

已经有随机对照研究评价了帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂(国内未上市)、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片(国内未上市)、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的疗效的安全性,疗效显著优于安慰剂。因此一旦患者确诊后,可以根据患者年龄、既往治疗反应、自杀、自伤风险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用等因素,选择适当的治疗药物,及早开始药物治疗或心理治疗。

药物治疗前,向患者及其家属介绍药物的起效、疗程、可能的不良反应、需要遵医嘱服药、如果突然停药,可能出现停药反应。

急性期治疗12周,如果有效,继续巩固和维持治疗6~12个月。如果一线治疗效果差,选择二线治疗或其他SSRIs、SNRIs、TCAs治疗。

如果需要减药,逐渐减药,防止停药过快,出现停药反应;减药时间至少需要2~个月。

治疗过程中,监测疗效、耐受性,评估患者的治疗依从性。药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗。

2.4.1.2治疗药物

⑴选择性5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)再摄取抑制剂

1)帕罗西汀:治疗惊恐障碍的剂量一般为每日40mg,为了减少不良反应的发生,建议从小剂量10mg/d,根据患者的反应,逐渐加量,每周的加药幅度为10mg,最大剂量为50mg/d.年老体弱者宜从半量或1/4量开始,酌情缓慢加量。帕罗西汀镇静作用较轻,可白天服药,如果患者出现嗜睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早晨后服药。

 

2) 艾司西酞普兰:可以与食物同服,每日1次。建议起始剂量为5mg/d,持续1周后增加至10mg/d.根据患者的个体反应,剂量还可以继续增加,至最大剂量20mg/d.治疗约3个月可取得最佳疗效。疗程一般持续数月。老年患者推荐以上述常规起始剂量的半量开始治疗,最大剂量也相应地降低。

3)其它SSRIs:建议舍曲林的起始剂量为50mg/d,平均治疗剂量100mg,最大治疗剂量为200mg/d。氟西汀可以与食物同服,每日1次给药。建议起始剂量为5~10mg/d,如果起始剂量高,部分患者可能会出现惊恐发作加重。根据患者的个体反应,逐渐增加到20mg,最大剂量可达60mg。建议氟伏沙明的起始剂量为50mg/d,平均治疗剂量为100~150mg/d,最大剂量达300mg/d。

禁忌症:①对SSRIs类过敏者;②严重心、肝、肾病慎用;③禁与单胺氧化酶抑制剂(inhibitors of monoamine oxidase A,MAOIs)、氯米帕明、色氨酸联用;④慎与抗心律失常药、降糖药联用。

常见不良反应:包括①神经系统:头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋,转为躁狂发作。禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-羟色胺激动剂联用,以防发生中枢5-羟色胺综合征。②胃肠道:较常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。③性功能障碍:阳痿、射精延迟、性感缺失。④其他:过敏反应,罕见的有低钠血症和白细胞减少。由于该类药物多存在不同程度的细胞色素p450酶CYP2D6抑制作用,可能升高经CYP2D6代谢药物的血清浓度,联用时应注意。

注意事项:SSRIs治疗初期,患者的焦虑性躯体症状可能会加重,药物治疗的不良反应大多发生在治疗的第1周。PD患者更敏感,可能会将一些药物早期的不良反应如心动过速、头晕、口干和震颤认为是疾病症状表现;建议小剂量起始,以降低不良反应的发生;逐渐增加剂量,直到出现满意的疗效。告知患者和(或)家庭成员解释药物不良反应的发生特点非常重要,可以防止患者过早停药。

2004年FDA签署了一项警告,即“抗抑郁药短期治疗儿童青少年抑郁症和其他精神障碍研究中增加了自杀观念和行为的风险”,目前尚不知道是否抗抑郁药在儿童青少年中长期使用会增加自杀风险。FDA警告主要是依据对24项安慰剂对照的9中抗抑郁药治疗儿科患者的临床研究进行汇总分析的结果,这些分析提示,接受抗抑郁药治疗的患者在治疗的最初几个月出现自杀观念和行为的风险是安慰剂对照组患者的2倍(活性药物组为4%,而安慰剂组为2%),在所有的临床研究中,均未发现有自杀成功的病例。SSRIs在儿童青少年中使用应注意易激惹或自杀念头,严格评价疗效和风险后决定,并且治疗期间仔细监测。

非苯二氮卓类药物治疗PD通常起效较慢,但是处于惊恐发作期的患者由于对疗效的迫切需要,常在发作期或治疗初期需要合并苯二氮卓类药。苯二氮卓类药使用不超过3~4周及早减药,直至停药。不建议PD患者长期接受苯二氮卓类药物治疗;应避免处方镇静性抗组胺要活抗精神病药治疗PD患者。

现在的临床前和临床证据都没有显示SSRIs可以导致依赖,长期治疗后突然停药很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发,尽量逐渐减药,至少持续3个月。应当让患者知情尽管药物没有耐受或渴求,但是突然停药或漏服药,可能会有戒断症状。这些症状通常较轻,偶尔会较重,特别是突然停药。常见的停药反应为头晕、麻木和刺痛感、胃肠道不适(主要表现为恶心、呕吐)、头痛、多汗、焦虑和睡眠障碍。

⑵三环类和杂环类药物

氯米帕明:起始剂量为12.5~25mg/d,可与某种苯二氮卓类药物合并使用,根据对药物的耐受程度逐渐滴定剂量,同时缓慢撤出苯二氮卓类药。剂量范围25~150 mg/d。治疗应至少持续6个月。老年患者起始剂量为12.5mg/d,增加增加剂量到25~50 mg/d。

禁忌症:①严重心、肝、肾病;②癫痫;③急性窄角型青光眼;④12岁以下儿童、孕妇和前列腺肥大者慎用;⑤TCAs过敏者;⑥禁与MAOIs联用。

不良反应:①中枢神经系统:过度镇静、记忆力减退、转为躁狂;②心血管:体位性低血压、心动过速、传导阻滞;③抗胆碱能:口干、视物、便秘、排尿困难。

注意事项:TCAs治疗指数低,剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应的限制,一般使用剂量为50~250 mg/d,剂量缓慢递增,分次服药。

减药宜慢,突然停药困难出现胆碱能活动过度,从而引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状和抽搐等。因此建议逐渐减药,减药时间可持续几周。

酒精和三环类药物间的相互作用比较复杂,长期饮酒可诱导肝脏同工酶,静滴三环类药物的水平。

⑶苯二氮卓类药物

1)阿普唑仑:起始剂量应该是0.4mg,2~3次/d,每3~4天增加0.4mg/d,常用剂量为2~3mg/d,一些患者可能需要最大剂量是4~6mg/d。

2)其它苯二氮卓类药物:氯硝西泮的治疗剂量为1~6mg/d,使用大剂量可能会出现戒断症状。减量时应当逐渐减量,一般是每3~4天减少0.5mg/d,或更慢。在SSRIs治疗初期合并苯二氮卓类药物可以有更快的起效速度。

禁忌症:①闭角型青光眼;②服药酮康唑和伊曲康唑(唑类抗真菌药)的患者;③严重肝肾损害者;④伴有严重慢性高碳酸血症、重症肌无力、严重呼吸功能不全、睡眠呼吸障碍患者;⑤对苯二氮卓类药物过敏者。

不良反应:这类药物的最大缺点是容易产生耐药性,长期应用往往会产生依赖性,包括精神依赖和躯体依赖,估计连续用药大于6个月者为5%~50%,一般半衰期短的药物较容易发生,因而不宜长期单药使用。但在下述情况下可以短期优先使用:①短期应激所致GAD样反应;②伴有严重的焦虑(惊恐)发作;③存在躯体医疗情况需要尽快控制焦虑症状。

最常见和最突出的不良反应,如镇静、白天困倦、药物过量时出现共济失调或言语不清。有30%~90%的患者会出现戒断症状,大多数症状为轻到中度,可以耐受,但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时,可能引起癫痫发作,因此应缓慢减量。

当苯二氮卓类药物与其他中枢神经系统抑制剂联用时,如酒精、巴比妥类药物、阿片类物质和抗组胺药物,可能会增强药物的中枢抑制作用。

注意事项:有30%~90%的患者会出现戒断症状,大多数症状为轻到中度,可以耐受,但在突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时,可能引起癫痫发作(比较罕见)。建议应当缓慢减量苯二氮卓类药物。对于惊恐发作患者,减量需要8~24周。短期治疗或小剂量苯二氮卓类药物不需要如此长的停药时间。

患者停用苯二氮卓类药物时,可能发生几种类型的症状:①患者原来的症状可能复发;②患者可能出现戒断症状,常发生在停药后数天内,但是一般在2~3周内减轻或消失。常见的苯二氮卓类药物的戒断症状包括:焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、震颤、摇摆、出汗、头晕、集中注意可能、恶心、食欲减退、明显抑郁、人格解体、现实解体、感知觉增强(嗅、视、味、触觉)、异常感知觉或运动觉等。治疗过程中应当给予患者及家属支持性教育,引导正确的停药过程。最近的研究提示,集体认知-行为治疗也有助于患者终止长期使用苯二氮卓类药物。

⑷其他药物

文拉法辛的起始剂量为75mg/d,根据患者的临床反应可以逐渐增加到225 mg/d;平均治疗剂量165~171mg/d。文献报道米氮平治疗惊恐障碍的平均剂量为(18.3±1.3)mg/d。

治疗惊恐障碍常用药物的剂量见表1。

1  惊恐障碍常用药物剂量一览表


剂量(mg/d)

起始

平均

最大

高效价苯二氮卓类药

阿普唑仑

1.2

4~6

-

氯硝西泮

1

2~3

-

劳拉西泮

1

2~4

-

SSRIs

帕罗西汀

10~20

20~40

60

艾司西酞普兰

5~10

10~20

20

氟西汀

20

20

60

西酞普兰

10

20~30

60

舍曲林

50

100

200

氟伏沙明

50

100~150

300

三环类和杂环类药物

氯米帕明

25

100~150

250

米帕明

25

100~150

300

    2.4.2心理治疗

⑴治疗原则:心理治疗应该和药物一样作为PD的主要治疗选择,尤其当患者处于妊娠期、哺乳期时,应当作为首选。有条件提供心理治疗的情况下,也应该首先考虑心理治疗。对于药物治疗无效的患者,心理治疗或许有效,反之亦然。对于经药物治疗病情好转者,停药后极易复发,此时接受心理治疗,有助于巩固疗效、预防复发。当然,对于接受系统的心理治疗后仍不见好转或因各种原因导致心理治疗无法实施时,应该及时予以再评估、转介其他心理治疗师或给予药物治疗。

⑵治疗方法

1)认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT):CBT治疗师必须接受过正规的系统培训,且在督导的情况下,按照被证明有效的治疗程序进行。若患者不合并DSM-Ⅳ轴Ⅱ(人格障碍)诊断,治疗一般安排总共7~14个小时的治疗,每周1~小时。对于伴有轴Ⅱ(人格障碍)诊断的患者,治疗时间可能会有所延长。对于部分患者,短期采用更大强度的CBT可能会更加合适。

2)精神动力性心理治疗(psychodynamic psychotherapy,PPT):PPT治疗师要经过系统的精神动力性治疗培训,熟悉本疗法的操作技术。在接受专业培训的经历中,要接受自我被分析的个人体验,在案例实践中有自己的督导师或督导团队。专业的培训经历和丰富的临床案例经验是PPT得以发挥有效作用的保证。如果通过初始访谈的诊断评估,发现PD患者缺乏接受PPT治疗的动机,或者其他人格结构处于未整合水平,或者因为其他种种客观因素,这种开放的、长程的PPT可能不是最好的治疗形式。此时应与患者讨论合适的治疗方法,并帮助其转介其他治疗师。

3)其他心理治疗方法:如家庭治疗、人际关系治疗、眼动治疗、情绪疗法等也都用于PD的治疗。



内容来自:中国焦虑障碍防治指南

相关文章

抑郁症自我治疗康复必修课-减少负担,降低治疗成本,缓解抑郁痛苦

抑郁症自我治疗康复必修课-减少负担,降低治疗成本,缓解抑郁痛苦

课程简介介绍抑郁症治疗康复的关键内容,六大类十多种自我治疗方法,涉及对症和病因治疗、共病对治、残留症状缓解、防止复发、解决抑郁康复难题。 适用人群抑郁症患者,有抑郁症复发可能的人,抑郁症易感...

社交焦虑障碍治疗的规范化程序

社交焦虑障碍治疗的规范化程序

社交焦虑障碍治疗的规范化程序*如果需要减药,逐渐减药,防停药过快,出现停药反应;减药时间至少需要2—3个月吴文源主编.焦虑障碍防治指南.北京.人民卫生出版社.2010...

广泛性焦虑障碍(焦虑症)诊断标准- 国际疾病分类(第10版)(ICD-10)

F41.1 广泛性焦虑障碍基本特征为泛化且持续的焦虑,不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境(即“自由浮动”)。如同其他焦虑障碍,占优势的症状高度变异,但一下主诉常见:总感觉到神经紧张、发抖、肌肉...

惊恐障碍(急性焦虑障碍)的诊断

惊恐障碍的诊断1.1概述惊恐障碍(panic disorder,PD)又称急性焦虑障碍,其主要症状特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验,一般发作历时5~20分钟,伴濒死感或失控感,...

社交焦虑障碍的诊断(社交恐惧症诊断)

1.1概述社交焦虑障碍(social anxiety disorder,SAD)又称社交恐惧症(social phobia),是焦虑障碍的一个重要亚型。其主要症状是患者害怕受到注视,例如,怕在大庭广众...

中国焦虑障碍防治指南:惊恐障碍治疗的规范化程序

中国焦虑障碍防治指南:惊恐障碍治疗的规范化程序

惊恐障碍治疗的规范化程序*如果需要减药,逐渐减药,防停药过快,出现停药反应;减药时间至少需要2—3个月吴文源主编.焦虑障碍防治指南.北京.人民卫生出版社.2010...

发表评论    

◎欢迎参与讨论,请在这里发表您的看法、交流您的观点。