疗效不佳患者和难治性抑郁症的治疗

明军2个月前抑郁症常识14


 3.5.1判定及评估


抑郁障碍初始治疗的目标,是要获得症状的完全缓解和社会功能、生活质量的完全恢复。完全缓解即临床痊愈,其标准一般定义为临床症状消失,汉密尔顿抑郁量表评分≤7 分[28]。但许多研究显示,达到临床痊愈的患者仍存在残留症状,即他们并没有完全康复。而这些残留症状是复发的危险因素[29],导致抑郁发作的病程大大延长[30, 31],并预示着显著的心理社会功能损害[32]。有证据表明,相对于既往抑郁发作次数而言,残留症状是抑郁障碍复发的更强的预测因子。  因此,在治疗过程中,必须规律、系统地监测疗效,判断治疗是否充分。


大多数的临床实验将临床“治疗有效”定义为抑郁评定量表减分 50%以上, “临床治愈”则定义为抑郁评定量表得分在正常值范围内。一般认为,抗抑郁药物治疗起效的时间一般在治疗后的 2-4 周。从药物角度确定治疗是否充分,通常会在治疗剂量下观察 4-6 周[33]。但 STAR*D 有效性研究显示,抑郁障碍患者经西酞普兰治疗 12 周才彻底地显示出抗抑郁临床效果,56%的患者在 8 周后达到临床治疗有效,其中 40%的患者达到临床治愈[34]。这意味着对于症状得到一定改善的患者(抑郁评定量表减分超过 20%)在经过 4-6 周的治疗后,需要继续2-4 周的抗抑郁治疗方能决定是否需要改变原治疗方案。因此一般来说,需要 4-8 周的治疗后才能评估患者对某种干预是部分有反应还是完全无反应。


如果经过 4-8 周的治疗,患者症状没有达到中等程度的改善,需注意针对以下内容重新进行评估:①患者的诊断、药物不良反应、并发症情况、社会心理因素以及治疗方案;②评估治疗联盟的质量和治疗的依从性;③对接受心理治疗的患者,需重新评估额外的因素,如会谈的频率以及该种特定的疗法是否充分满足了患者的需求;④对接受药物治疗的患者,应评估药物代谢动力学和药效学因素,以调整药物治疗剂量。


3.5.2难治性抑郁


在抑郁障碍患者中,有 20-30%经抗抑郁药物治疗无效或效果不佳,属于难治性抑郁(treatment-resistant depression,TRD)[35]。目前 TRD 被定义为:在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后,汉密尔顿抑郁评定量表(HAMD)  减分率<20%的抑郁者。

在诊断 TRD 时应注意以下几个问题:①诊断是否准确;②患者是否伴有精神病性症状;③有无考虑抑郁障碍的诊断亚型;④患者依从性如何;⑤患者是否得到适当治疗(包括剂量及疗程);⑥药物使用方式是否合适;⑦不良反应是否影响达到有效治疗剂量;⑧是否存在影响疗效的躯体疾病及精神  病性障碍;⑨是否存在其他干扰治疗的因素;⑩治疗结果是如何评价的。只有全  面考虑以上这些问题后,才能对 TRD 做出正确的诊断。


3.5.3处理


3.5.3.1强化初始治疗


对于使用抗抑郁药治疗的患者,当药物治疗剂量还没有达到上限时,提高药  物剂量是合理的选择[36](2/B);对治疗表现出部分反应的患者,尤其是对具有人  格障碍和显著的心理社会应激源特征的患者,可以考虑延长抗抑郁药治疗的时间(如 4-8 周)[37, 38](2/B)。对于接受心理治疗的患者,如治疗无效或无法承受治疗,同样需要监测并调整治疗方案。心理治疗会谈的频率、心理治疗的类型、  心理治疗的质量、是否需要药物治疗等因素均需考虑。


3.5.3.2换用其他治疗


对初始选用的抗抑郁药没有反应或仅有部分反应的患者,通常的策略是换用 另外一种非 MAOI 类抗抑郁药。换用的药物可以是作用机制相同的药物(如一种 SSRI  换为另一种 SSRI),也可以是换用作用机制不同的抗抑郁药(如 SSRI换为SNRI)[39-41](2/B)。目前,开放式研究显示,对于疗效不充分或无法耐受  药物的患者,换用另一种抗抑郁剂可以提高其有效率和缓解率。


但一些随机对照  研究和荟萃分析也发现,在同一类(一种 SSRI 换为另一种SSRI)和不同类药物(SSRI 换为非SSRI)之间替换,治疗的有效率和缓解率都没有差异[42, 43]。总的来说,目前尚没有可靠的证据证明,对 SSRI 治疗无效者,换用不同类型药物比换用同类型药物效果更好。换用另一种抗抑郁剂出现的疗效改善,可能单纯是  一些抗抑郁剂疗效更强的结果。

此外,对于药物治疗疗效不充分的患者,可以考虑采用针对抑郁的心理治疗[39](2/A)。其他的策略还包括:在充分的清洗期后可以选择使用非选择性MAOI[44,    45](2/B);可以使用安全性、可耐受性较好的经颅磁刺激治疗,其对大多数患者都显示了轻到中等程度的有效性[46-49](1/A)。


3.5.3.3强化和联合治疗


抗抑郁药的治疗效果可以被另一种非 MAOI 类抗抑郁药或增效剂所加强。对使用一种抗抑郁药治疗、效果不佳的患者,可选择如下的强化策略:①联合一种非 MAOI 类的、作用机制不同的抗抑郁药;②加用锂盐、甲状腺激素、第二代抗精神病药;③加用抗惊厥药、欧米珈-3 脂肪酸、叶酸、精神兴奋剂(如:莫达非尼);④如果患者存在明显的焦虑或失眠症状,可加用抗焦虑药或镇静催眠药,包括丁螺环酮、苯二氮卓类药或选择性γ-氨基丁酸(GABA)激动剂类安眠药(如:唑吡坦、佐匹克隆)。


对 SSRI 治疗无效者,联合安非他酮治疗是一种普遍的联合策略,且已被许多开放式研究和非随机队列研究所证明,但目前这方面还没有随机对照研究的证  据[50](2/B)。但是,在 STAR*D 有效性研究中,对西酞普兰无效者合并安非他酮治疗能够改善疗效,而且比加用丁螺环酮有更好的耐受性[51]。另一种常用的策  略是米氮平联合 SSRI 或文拉法辛治疗[52](2/B)。一般来说,对于抗抑郁效果不完全的患者,可在晚上加用米氮平 15-30mg,并在治疗有效性和药物耐受性的基础上逐步加至 45mg[53]。


锂盐是目前增效剂中研究最充分的药物[54-57],同时还可以降低自杀的长期  风险[58](1/A)。最近一项包含了 10 项随机对照研究的荟萃分析发现,无论是 TCA 还是SSRI,加用锂盐的治疗效果显著优于安慰剂[54]。从开始加用锂盐治疗至充  分显效的时间间隔为数天至 4 周不等。如果治疗有效且能够耐受,锂盐需在急性期内持续使用,甚至为了预防复发而在急性期后继续使用。但如果治疗 3-4 周后仍没有反应,就需要考虑调整治疗方案。


甲状腺素可以增加抗抑郁药物治疗的效果[59, 60](2/B)。STAR*D 中的一项随机对照研究,比较了锂盐和 T3 用于在两个治疗步骤后仍未缓解的患者的疗效, 结果发现两种治疗方案效果相当,缓解率分别为 15.9%和 24.7%,没有统计学差异[61]。T3 治疗的起始剂量通常是 25mcg/日,如果疗效不充分一周后可增加到50mcg/日。如果较高剂量治疗 2 周仍无效,就应该考虑调整方案。T3 通常耐受性良好,但高剂量长期治疗的研究证据尚不充分。


对于两种或多种抗抑郁药治疗无效的患者,加用第二代抗精神病药能显著提高治疗的有效率和缓解率[62, 63](1/A)。一项荟萃分析(包括 10 项随机对照研究, N=1500)得出结论,第二代抗精神病药(奥氮平,喹硫平和利培酮)作为抗抑郁剂的增效剂,在治疗的有效率和缓解率方面都显著优于安慰剂[64]。抗精神病药作为增效剂治疗抑郁障碍的剂量通常低于治疗精神病的剂量。例如,阿立哌唑作为增效剂,推荐起始剂量为 2.5-5mg/日,最高剂量不超过 30mg/日[65];喹硫平作为增效剂的推荐剂量为 25-400mg/日[66, 67];利培酮的日最高剂量一般不超过 3mg[68, 69]。作为增效剂,第二代抗精神病药的副作用,尤其是体重增加、潜在的代谢综合征和少见的锥体外系副反应等,在风险效益评估时一定要充分考虑,特别是在长期治疗时。


对于存在严重焦虑和持续失眠的患者,在服用 SSRI 和 SNRI 后症状未能充分缓解时,合并使用抗焦虑药和镇静催眠药非常普遍[70, 71](3/B)。这些药物包括苯二氮卓类药物(如氯硝西泮)和选择性 GABA 激动剂(如唑吡坦、佐匹克隆)。丁螺环酮也被用于治疗焦虑的患者,许多开放式研究显示其有效,但安慰  剂对照研究结果却为阴性[72]。STAR*D   有效性研究也显示,丁螺环酮作为激动剂合并西酞普兰疗效不及安非他酮联合西酞普兰治疗[34]。总之,尽管加用这些  药物能够快速缓解患者的焦虑和睡眠症状,但没有证据说明它们对抑郁障碍的核  心症状有持续的改善作用。


中枢神经兴奋剂(如哌甲酯)、抗惊厥药(如卡马西平、丙戊酸、拉莫三嗪)  临床上也可用于难治性抑郁[12, 73-75],但目前都缺乏有力的研究证据。


3.5.3.4联合心理治疗


当患者存在人格、认知、行为等问题,或有较为明显的不良事件时,可在药  物治疗基础上联合心理治疗。常用的心理治疗方法有:支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗等。一些荟萃分析发现,心理治疗和药物治疗联合对抑郁  障碍的疗效优于任一种单一治疗[76, 77](1/A)。


3.5.3.5联合物理治疗


对于药物治疗疗效不佳的患者,电抽搐治疗(ECT)是最有效的治疗形式[78](1/A)。对于那些对药物疗效欠佳、不能耐受或存在有严重自杀危险的患者尤  其适用。对于至少经过 4 种充分的抗抑郁药治疗(包括 ECT)均无效的患者, 迷走神经刺激(VNS)可能是一个选择[79, 80](3/C)。


内容来自:中国抑郁障碍防治指南第二版 



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