抑郁症心理治疗:心理治疗方法

明军2个月前抑郁症常识12


有关抑郁障碍急性期有效治疗,目前循证证据较多、疗效肯定的心理治疗方  法包括:认知行为治疗(CBT)[1-7]、人际心理治疗(IPT)和行为心理治疗(如行为激活),这些对轻到中度抑郁障碍的疗效与抗抑郁药疗效相仿,但对严重的或内源性抑郁往往需与药物治疗合用;而其他心理治疗(如精神动力学治疗)有  效的证据较少。对于慢性抑郁,CBT 和 IPT 的疗效可能逊于药物治疗,但心理治疗可有助于改善慢性患者的社交技能及其与抑郁相关的功能损害。


1、认知行为治疗(CBT)


认知行为治疗是一种通过诘难或挑战抑郁障碍患者对自我、周围环境和未来的不合理信念和错误态度来减轻抑郁症状,鼓励患者在现实生活中改变不恰当的认知与行为的限时、强化、侧重症状的心理治疗。轻中度抑郁症急性期治疗推荐可单用或与药物合用,巩固期和维持期治疗推荐可单用或与药物合用(1/A)[1-4]。


(1)基本特征

在 CBT 中,患者需学会识别负性自动思维和纠正不恰当的认知错误,学习新的适应性行为模式和“换个角度看问题”(转变认知),让患者积极与所处环境互动并且增加其控制感(master)和愉悦感(pleasure),即“M 和P”技术。其中, 一些行为干预技术如行为激活(behavioral activation)、回家作业等对于改善患者的症状非常重要,特别是存在社交退缩和兴趣缺乏的抑郁患者。其他有效的行为治疗技术和方法包括:安排有计划的活动、自控训练、社交技巧训练、问题解决、  逐级加量家庭作业、安排娱乐活动、减少不愉快活动等。

急性期治疗的疗程一般推荐为期 12-16 周(平均 1 次/周,治疗初期可每周 2次,以利于早期减轻抑郁症状);有研究提示,对严重的抑郁障碍患者,为期 16周的CBT 疗效较为期 8 周的更有效[8]。


(2)疗效评价

大量可靠证据显示,CBT 在抑郁障碍急性期治疗中可有效减轻抑郁症状, 在巩固期和维持期治疗中可有效预防或减少复燃与复发,但对严重抑郁障碍患者  疗效欠佳。可以作为一线治疗的选择。早在十几年前就有 Meta 分析发现CBT 的疗效与抗抑郁药物相当,明显优于安慰剂对照组和等待对照组[9]。对青少年抑  郁障碍也同样如此[5]。之后又有不少研究陆续证实 CBT 治疗与抗抑郁药物治疗差异无显著性。最近 STAR*D 的相关研究结果显示,CBT 治疗作为对于西酞普兰治疗无效的患者选择的措施之一,选用 CBT 患者的缓解率与选用另一种抗抑郁药物治疗的效果相当,并且不良反应更少,但平均缓解时间要长于服用抗抑郁  药物的患者 3 周[10]。


2、人际心理治疗(IPT)


人际心理治疗是一种侧重抑郁障碍患者目前的生活变故,如失落、角色困扰  于转换、社会隔离和社交技巧缺乏,以及调整与抑郁发作有关人际因素的限时的  心理治疗[11, 12]。轻中度抑郁症急性期治疗推荐可单用或与药物合用,巩固期和维持期治疗推荐可单用或与药物合用(1/A)[2, 3]。


(1)基本特征

IPT 通常包括 3 个阶段共 16 次治疗(平均 1 次/周,治疗初期可每周 2 次, 以利于早期减轻抑郁症状)。治疗初期通常为 1~3 次会谈,主要工作为采集病史、作出诊断及介绍IPT   治疗的一般情况;治疗中期为治疗的主要阶段,重点在四个人际问题中的一个或二个以上(悲伤反应、人际角色的困扰、角色变化或人际关系缺乏);治疗后期为回顾治疗全过程,巩固疗效并准备结束治疗[13]。主要通过帮助患者识别出这些诱发或促发其抑郁发作的人际因素,鼓励其释放哀伤、帮  助其解决角色困扰于转换问题、学习必要的社交技能以建立新的人际关系和获得  必要的社会支持,从而改善抑郁。


(2)疗效评价

已有很多设计严谨的随机对照研究证实 IPT 治疗抑郁障碍急性期有效,目前将IPT 作为治疗抑郁障碍的一线选择。并且 IPT 治疗基层医疗保健门诊中的抑郁障碍患者,包括较严重者、青少年、孕妇和老年等也有效[14]。对于抑郁障碍的  维持治疗也有一定的证据支持,可以作为二线选择[15]。在 1 项NIMH 牵头的大型研究中,IPT 明显优于安慰剂,疗效与丙咪嗪相当。对于中重度的抑郁患者, IPT 和丙咪嗪药物治疗差异没有统计学意义[16]。尽管有 1 项Meta 分析提示IPT 的疗效略优于 CBT[17],另有 1 项提示药物治疗优于 IPT[18],但目前尚无充分证据证实IPT、CBT 和药物治疗之间孰优孰劣。由于 IPT 强调抑郁障碍是医学疾病而非单纯的心理问题,即是疾病和症状困扰了患者而非患者本人的问题,因此  临床上多与药物治疗合用,但目前也没有证据证明药物和 IPT 联合治疗优于单一的药物治疗或者IPT 治疗[17]。


3、行为治疗与行为激活


行为治疗(behavior therapy)是最早应用实验和操作条件反射原理来认识和治疗临床问题的一类心理治疗方法,它强调问题、针对目标和面向将来。是以实验为基础的一类操作治疗方法,应用人的学习原则来克服精神障碍,具有针对性强、  易操作、疗程短、见效快等特点。轻中度抑郁症急性期治疗推荐可单用或与药物合用(1/B)[2]。


(1)基本特征

行为治疗理论认为异常行为,即使是生物源性或躯体疾病所造成的,也可以  通过对病人及其环境的相互作用,即通过学习进行治疗干预来取得改善。治疗往  往是直接(而非间接)针对某一障碍的体征和症状,具体的技术包括:系统脱敏、  满灌疗法、自信心和社交技巧训练、厌恶疗法、行为辅助工具、阳性强化和消除法、自控法、治疗协议或临时合同等。


行为激活( Behavioral activation,BA)是以行为疗法为基础, 将任务按照一定的方法和顺序分解成一系列较为细小而又相互独立的步骤,然后采用适当的强化  方法逐步训练每一小步骤, 直到患者掌握所有步骤,最终可以独立完成任务,并且在其它场合下能够应用其所学会的知识和技能,是最近来比较流行的行为治疗  的技术。BA   通过增加抑郁患者的活动量,评估抑郁行为和非抑郁行为的不同结果,强调某些认知和情绪状态从而让抑郁患者改善。BA   对于改变抑郁患者的惰性,特别是避免社交退缩非常实用。


(2)疗效评价

病例报道和开放性研究表明 BA 对不典型抑郁障碍或其他精神障碍伴发的抑郁均有较好的疗效[19, 20]。在 2 项抑郁障碍的随机对照研究中比较 CBT、BA 和 BA 加部分但不是全部 CBT 的认知技术,结果发现 3 种治疗措施不论是在抑郁障碍的急性期还是预防复发方面都效果相当[21, 22]。之后的一项更为大型的RCT 研究比较了 CBT、BA、药物治疗和安慰剂对照组,在 8 周的开放治疗后进行了 8 周的双盲期,结果发现 BA 和药物治疗要优于CBT 和安慰剂对照[21]。系统综述表明BA   在抑郁障碍的急性期治疗和预防复发都有一定作用,具有一定的循证医学证据[23, 24]。有研究发现 BA 的疗效与患者依从性相关,与完成活动量的多少无关[25]。总体而言,关于 BA 治疗抑郁障碍的研究的数目较少,有力证据不足,目前作为二线治疗手段推荐。


4、精神动力学治疗


精神动力学治疗是建立在精神分析原理的基础上的一种心理治疗,其核心是  假设一些有意识或无意识的情绪和防御机制导致了抑郁障碍的不良情绪和认知  状态的发生发展。通过对这些因素的内省,如认识并理解这些躯体和精神症状的  来源以及对行为的影响,从而改善疾病。目前缺乏肯定的循证医学证据,不作为  一线推荐(1/B;3/B)[26-28]。


(1)基本特征

经典的精神分析理论强调童年期的创伤经历,尤其是潜意识领域的内心冲突  及性本能的作用对成年期异常行为或精神症状的影响。在精神分析治疗技术中,  治疗师尽量忽视自己的存在而鼓励病人自由地谈论自己的想法和感受(即自由联想),通过提问来澄清问题,通过释梦和内省等技术帮助病人面对阻碍,并给予解释、指点,同时保持相对的被动,最终使得病人领悟,从而改变自我。心理防  卫机制(mental defense mechanism)最初由弗洛伊德提出,用来说明人们在对付那些使人感到烦恼、焦虑的威胁和危险时常采取的自我保护策略,以减轻焦虑和  痛苦。目前在心理治疗中,治疗师常应用心理防卫机制的理论给予病人以指导和  知识教育,并取得一定的效果。传统的精神分析治疗的持续时间长达数年之久,  每周会谈 4~5 次,每次 1 小时左右,费时较长,且花费昂贵。


(2)疗效评价

虽然在其他方面临床应用较广泛,但由于样本不均一、研究方法各异、评价  指标多样等各种原因使得精神动力学治疗(不论短程还是长程)在抑郁障碍急性  期治疗中的循证证据并不多。最早的 Meta 分析显示精神动力学治疗优于无任何治疗,但劣于 CBT,但该研究将 IPT 归为精神动力学治疗而饱受诟病,结论不可信[29]。近十年又有 Meta 分析比较精神动力学治疗和 CBT/BT 治疗,但结果并不一致,有的研究提示两者疗效相当[27],有的则显示精神动力学治疗不如CBT/BT[28]。但这些研究同样因为入组的临床试验过少,样本不均一而被质疑  结论的可信程度。维持治疗方面,目前认为,该治疗可提高患者药物治疗的依从  性,一定程度上可改善与抑郁、焦虑、自责等有关的内心冲突和人际关系问题。  现在一般作为二线推荐[27, 30, 31]。新近一篇综述认为精神动力学心理治疗对抑郁障碍的疗效肯定[32],但仍需要进一步的研究提供更多的依据支持之一观点。


5、家庭与婚姻治疗


(1)基本特征

家庭治疗(family therapy),是旨在矫正家庭系统内人际关系的一类治疗方法。其理论假设将症状行为与问题视作异常家庭关系的结果而非某一成员的特性,即心理障碍产生于家庭内部人际关系而非个体本身。婚姻治疗(marital therapy)是对婚姻关系出现问题的配偶进行心理治疗,旨在改善配偶间的婚姻状态。婚姻治疗所注的是夫妻的关系,包括他们之间的情感、相处关系、沟通状况或所扮演的角色等。由于夫妻是家庭的一部分,因此婚姻治疗在某种意义上可以包括在广义的家庭治疗中。对于存在明显家庭或婚姻冲突的抑郁症患者,可考虑在药物治疗基础上合用家庭或婚姻治疗,可有利于降低复燃和复发的风险(1/B) [33, 34]


(2)疗效评价

抑郁障碍患者存在婚姻与家庭问题并不少见,其存在会妨碍抑郁的康复,  可以是抑郁的后果,也可能是诱因。因此,婚姻与家庭治疗可有助于改善抑郁症  状,常用的技术包括:行为干预、问题解决和婚姻策略指导等。家庭治疗既用到  其他心理治疗常用的策略,同时又有其针对家庭系统的独特策略[35]。一般提倡  与药物治疗合用。总体而言,由于研究方法、研究数量等问题,可供使用的相关  循证证据比较少。已有研究表明,家庭治疗和婚姻治疗可以减轻抑郁症状并减少  复发[33, 36, 37],有 1 项包括 8 个婚姻治疗的 Meta 分析的研究发现其疗效与个体治疗相当,并且失访率明显低于药物治疗[33]。但由于纳入研究少且研究方法  问题其研究结果的可信程度受到质疑。有研究提示接受家庭治疗的患者较不接受  的患者更容易有症状的改善。目前认为,婚姻治疗的疗效很大程度上取决于抑郁  症状是否与婚姻关系紧张有关[34]。


6、团体治疗


(1)基本特征

团体心理治疗(group psychotherapy),简称团体治疗(group therapy),指治疗者同时对许多病人进行心理治疗。各种个体心理治疗的技术都可以应用在团体治疗中,这种方法不仅节省治疗所需的人力,同时还由于病人参与了团体互动,  能产生一定的治疗效应(1/B)[38]。


(2)疗效评价

目前研究较多的是认知导向的团体治疗对于抑郁障碍的治疗作用。可寻找的循证证据不多结果也不一致,现有较好的 Meta 分析研究显示团体认知治疗在治疗各种抑郁障碍急性发作中是有疗效的,对于抑郁障碍的复发也有预防复发的作用[39]。有研究发现随访 1 年的 CBT 团体成员获益多于支持性治疗的团体成员[40],但也有研究发现 CBT 团体治疗既没有对药物有增效作用,也没有有效改善患者的恶劣心境。团体认知行为治疗对预防住院抑郁症患者出院后再次住院的疗效可能不佳[41],但团体家庭治疗对住院抑郁症患者症状的改善可能有效[42]。  团体IPT 治疗的研究更少,有小样本研究提示其具有一定预防复发的作用,对于产后抑郁也有一定疗效[15]。还有研究显示合并认知技术或者人际关系技术的团体治疗要优于单一氟西汀治疗。


7、其他


除上述主流的心理治疗外,随着社会技术的不断发展,一些新兴的治疗手段  也逐渐出现,以下简单介绍几种治疗方法。


问题解决疗法 这是一简易手册指导的治疗方法,适用于轻度抑郁障碍、老年和内科疾病患者,一般由护士或社会工作者承担,疗程为 6-12 次[43]。但在国内使用较少。相关研究较少,但操作成本低,易于普及。


网络心理治疗 随着互联网的普及,网络心理治疗也逐渐兴起。相关研究多针对抑郁症状,特别针对抑郁障碍的很少,有 Meta 分析发现网络指导的CBT 治疗有助于缓解抑郁症状,但研究没有报告其有效率和缓解率[44]。后来有人比较  了由治疗师领导并有在线团体讨论的网络 CBT 治疗和仅接受在线团体讨论的效果,前者的疗效更明显[45]。还有一些涉及不严格的研究发现网络指导的 CBT 治疗有助于减轻抑郁症状和改善社会功能。


基于电话的心理治疗 基于电话的心理治疗包括两个部分:电话疾病管理和电话心理治疗。有很多慢性疾病管理的研究涵盖抑郁症状和抑郁障碍,研究结果发现电话管理在初步干预中有效,并且有即时性、匿名、价格低廉和容易获得的优点[46]。有研究发现电话 CBT 团体治疗与对照组相比抑郁症状并无明显改善, 但治疗组的患者自我评估和满意度明显较高[47]。但这些研究都因其样本量小及研究对象不均一而结论难以推广。




内容来自:中国抑郁障碍防治指南第二版 



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