抑郁症药物治疗:一线药物

明军2个月前抑郁症常识10

自2001年以来,三大主要的系统性综述(Gartlehner et al., 2007; National Institute for Clinical Excellence, 2004; Sartorius et al.,2007)[1-3](1/A)的发表,提供了大量的循证证据支持新型抗抑郁药可有效治疗重性抑郁发作,所有这些新型抗抑郁药都具有支持疗效的1级证据,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs), 5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs),和其它一些新型药物相对于传统的三环类抗抑郁药(TCAs),服用方便,不良反应少,耐受性好,近年来在临床  上的应用日益广泛。SSRIs 常见的不良反应包括恶心,呕吐和腹泻,这些副作用通常与剂量相关,多数患者能够耐受,在治疗最初几周内逐渐缓解[4]。SNRIs 包括文拉法辛,去甲文拉法辛和度洛西汀等,其不良反应与SSRIs相似,主要为恶  心,呕吐,性功能障碍和激活作用。与SSRIs相似,这些不良反应通常随着继续  用药逐渐减轻。此外,SNRIs的一些不良反应与去甲肾上腺素活动有关,包括心  率加快,瞳孔扩大,口干,出汗过多和便秘。尽管这几种SNRIs都警告可能升高  血压,但是相比度洛西汀60~120mg/日[5]或去甲文拉法辛50~150mg/日[6],文   拉法辛超过150mg/日时,这一风险更大[7] (1/A)。SNRIs引起的血压升高可以通过减量而改善。大量的循证证据提示,在这些二代抗抑郁药之间并没有发现明确  的疗效或耐受性差异,因此,大多数二代抗抑郁药被认为是治疗抑郁发作的一线  治疗药物 [1-7] (1/A) (见表7)。


大量的循证证据显示一线推荐药物均适用于急性期治疗。众多大样本RCT 研究支持SSRIs治疗重性抑郁发作的疗效优于安慰剂,超过10个以上的系统综述  和荟萃分析显示了SSRIs对重性抑郁发作的疗效与TCAs相当[8-12] (1/A)。Nemeroff 等和THase等的荟萃分析显示,以文拉法辛和度洛西汀为代表的SNRIs 可有效治疗重性抑郁发作,其疗效与SSRIs相当[13-14]  (1/A)。此外,荟萃分析显示安非他酮可有效治疗重性抑郁发作,其疗效与SSRIs相当[15] (1/A)。研究表明安非他酮对体重增加影响甚少,甚至可减轻体重,这一点可能适用于超重或  肥胖的患者[16] (1/A)。米氮平也显示出有效的抗抑郁作用[17] (1/A)。


为了避免抑郁症状复燃,巩固治疗是世界各国指南普遍推荐的治疗方法。通常推荐在急性期治疗完全缓解后,继续使用急性期有效的治疗药物,保持急性期有效的药物治疗剂量和给药频率,治疗至少4~9个月[18-20] (1/A)。2008年发表的一项荟萃分析显示了包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、  氟伏沙明、舍曲林、度洛西汀、文拉法辛、米氮平和安非他酮等在内的12种二代抗抑郁药对于巩固期和维持期治疗的疗效[21] (1/A)。其中,多项为期16周~52 周的巩固期治疗研究提示,SSRIs类,如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰,艾司西酞普兰等与安慰剂相比,可有效预防抑郁发作[21-33] (1/A)。SNRIs与安慰剂对照的RCT研究同样得到了相似的结论。两项为期26周的研究显示,治疗剂量的度洛西汀预防复发的疗效明显优于安慰剂[21,34-36] (1/A),一项去甲文拉法辛与安慰剂对照研究显示,给予去甲文拉法辛200mg~400mg/日巩固治疗26周,其预防抑郁复发的疗效明显优于安慰剂(p<0.001)[21,37] (1/A); 另有一项为期26周巩固期治疗研究表明,与安慰剂相比,文拉法辛75-225mg/日可有效预防抑郁复发[21,38] (1/A)。此外,一项安慰剂随机对照研究提示,米氮平15~45mg/日巩固治疗40周,可有效预防抑郁发作,疗效明显优于安慰剂[21,28] (1/A)。其他抗抑郁药对安慰剂的研究,如一项为期44周的安非他酮缓释剂研究提示,与安慰剂相比,安非他酮可有效预防抑郁复发(p=0.004)[21,39] (1/A)。需要指出的是,这些研究的质量评价一般。不同SSRIs类药物,或是SSRIs 与SNRIs之间比较,其预防抑郁发作的疗效相似。相继有研究报道了艾司西酞普兰与帕罗西汀(19周)[40] (1/A),氟西汀与文拉法辛缓释剂(26周)[41] (1/A), 艾司西酞普兰与去甲文拉法辛(52周)[42] (1/A)比较的研究结果,提示这些药物的疗效相当,在统计学上无显著性差异。


目前关于抗抑郁药长程治疗的安慰剂对照RCT研究相对不足。对于反复抑郁  发作患者,建议巩固期治疗结束后,继续维持治疗。一些涉及维持期的活性药物  对照研究显示了抗抑郁药对预防抑郁复发有效。在2008年发表的一项涉及维持期  治疗的荟萃分析中,有两项舍曲林与安慰剂对照的高质量干预研究,结果显示与  安慰剂相比,舍曲林50~100mg/日维持治疗72周,可显著减低抑郁复发风险。(复  发率分别为舍曲林:17%;安慰剂33%,P=0.002)[21,43] (1/A)。此外,SSRIs 类药物中,氟西汀(52周)(1/A),帕罗西汀(104周)与安慰剂比较,也表现出  预防抑郁复发的明显优势[21,44-45] (1/A)。


一项多中心的预防抑郁复发研究显示,经过有效的文拉法辛或氟西汀巩固  治疗6月后,继续随机接受2年的文拉法辛或安慰剂治疗,研究显示,在随后的2  年里,文拉法辛组的抑郁复发风险明显低于安慰剂组,提示文拉法辛可有效预防  复发[21,46-47] (1/A)。有一项为期52周维持治疗研究显示度洛西汀与安慰剂比较,其预防抑郁复发的疗效明显优于安慰剂1/A[21,36] (1/A)。

关于维持期不同一线抗抑郁药之间的疗效比较,有部分研究数据,如氟伏沙明与舍曲林(104周,208周)[48] (2/A),氟西汀与文拉法辛(52周)[42] (1/A) 等,但是,这些有限的数据尚不能获得孰优孰劣的结论。



内容来自:中国抑郁障碍防治指南第二版 



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