自2001年以来，三大主要的系统性综述(Gartlehner et al., 2007; National Institute for Clinical Excellence, 2004; Sartorius et al.,2007)[1-3](1/A)的发表，提供了大量的循证证据支持新型抗抑郁药可有效治疗重性抑郁发作，所有这些新型抗抑郁药都具有支持疗效的1级证据，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs), 5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)，和其它一些新型药物相对于传统的三环类抗抑郁药（TCAs），服用方便，不良反应少，耐受性好，近年来在临床  上的应用日益广泛。SSRIs 常见的不良反应包括恶心，呕吐和腹泻，这些副作用通常与剂量相关，多数患者能够耐受，在治疗最初几周内逐渐缓解[4]。SNRIs 包括文拉法辛，去甲文拉法辛和度洛西汀等，其不良反应与SSRIs相似，主要为恶  心，呕吐，性功能障碍和激活作用。与SSRIs相似，这些不良反应通常随着继续  用药逐渐减轻。此外，SNRIs的一些不良反应与去甲肾上腺素活动有关，包括心  率加快，瞳孔扩大，口干，出汗过多和便秘。尽管这几种SNRIs都警告可能升高  血压，但是相比度洛西汀60～120mg/日[5]或去甲文拉法辛50～150mg/日[6]，文   拉法辛超过150mg/日时，这一风险更大[7] (1/A)。SNRIs引起的血压升高可以通过减量而改善。大量的循证证据提示，在这些二代抗抑郁药之间并没有发现明确  的疗效或耐受性差异，因此，大多数二代抗抑郁药被认为是治疗抑郁发作的一线  治疗药物 [1-7] (1/A) (见表7)。

大量的循证证据显示一线推荐药物均适用于急性期治疗。众多大样本RCT 研究支持SSRIs治疗重性抑郁发作的疗效优于安慰剂，超过10个以上的系统综述  和荟萃分析显示了SSRIs对重性抑郁发作的疗效与TCAs相当[8-12] (1/A)。Nemeroff 等和THase等的荟萃分析显示，以文拉法辛和度洛西汀为代表的SNRIs 可有效治疗重性抑郁发作，其疗效与SSRIs相当[13-14]  (1/A)。此外，荟萃分析显示安非他酮可有效治疗重性抑郁发作，其疗效与SSRIs相当[15] (1/A)。研究表明安非他酮对体重增加影响甚少，甚至可减轻体重，这一点可能适用于超重或  肥胖的患者[16] (1/A)。米氮平也显示出有效的抗抑郁作用[17] (1/A)。

为了避免抑郁症状复燃，巩固治疗是世界各国指南普遍推荐的治疗方法。通常推荐在急性期治疗完全缓解后，继续使用急性期有效的治疗药物，保持急性期有效的药物治疗剂量和给药频率，治疗至少4～9个月[18-20] (1/A)。2008年发表的一项荟萃分析显示了包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、  氟伏沙明、舍曲林、度洛西汀、文拉法辛、米氮平和安非他酮等在内的12种二代抗抑郁药对于巩固期和维持期治疗的疗效[21] (1/A)。其中，多项为期16周～52 周的巩固期治疗研究提示，SSRIs类，如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰，艾司西酞普兰等与安慰剂相比，可有效预防抑郁发作[21-33] (1/A)。SNRIs与安慰剂对照的RCT研究同样得到了相似的结论。两项为期26周的研究显示，治疗剂量的度洛西汀预防复发的疗效明显优于安慰剂[21,34-36] (1/A)，一项去甲文拉法辛与安慰剂对照研究显示，给予去甲文拉法辛200mg～400mg/日巩固治疗26周，其预防抑郁复发的疗效明显优于安慰剂（p<0.001）[21,37] (1/A)； 另有一项为期26周巩固期治疗研究表明，与安慰剂相比，文拉法辛75-225mg/日可有效预防抑郁复发[21,38] (1/A)。此外，一项安慰剂随机对照研究提示，米氮平15～45mg/日巩固治疗40周，可有效预防抑郁发作，疗效明显优于安慰剂[21,28] (1/A)。其他抗抑郁药对安慰剂的研究，如一项为期44周的安非他酮缓释剂研究提示，与安慰剂相比，安非他酮可有效预防抑郁复发（p=0.004）[21,39] (1/A)。需要指出的是，这些研究的质量评价一般。不同SSRIs类药物，或是SSRIs 与SNRIs之间比较，其预防抑郁发作的疗效相似。相继有研究报道了艾司西酞普兰与帕罗西汀（19周）[40] (1/A)，氟西汀与文拉法辛缓释剂（26周）[41] (1/A)， 艾司西酞普兰与去甲文拉法辛（52周）[42] (1/A)比较的研究结果，提示这些药物的疗效相当，在统计学上无显著性差异。

目前关于抗抑郁药长程治疗的安慰剂对照RCT研究相对不足。对于反复抑郁  发作患者，建议巩固期治疗结束后，继续维持治疗。一些涉及维持期的活性药物  对照研究显示了抗抑郁药对预防抑郁复发有效。在2008年发表的一项涉及维持期  治疗的荟萃分析中，有两项舍曲林与安慰剂对照的高质量干预研究，结果显示与  安慰剂相比，舍曲林50～100mg/日维持治疗72周，可显著减低抑郁复发风险。（复  发率分别为舍曲林：17%；安慰剂33%，P=0.002）[21,43] (1/A)。此外，SSRIs 类药物中，氟西汀（52周）(1/A)，帕罗西汀（104周）与安慰剂比较，也表现出  预防抑郁复发的明显优势[21,44-45] (1/A)。

一项多中心的预防抑郁复发研究显示，经过有效的文拉法辛或氟西汀巩固  治疗6月后，继续随机接受2年的文拉法辛或安慰剂治疗，研究显示，在随后的2  年里，文拉法辛组的抑郁复发风险明显低于安慰剂组，提示文拉法辛可有效预防  复发[21,46-47] (1/A)。有一项为期52周维持治疗研究显示度洛西汀与安慰剂比较，其预防抑郁复发的疗效明显优于安慰剂1/A[21,36] (1/A)。

关于维持期不同一线抗抑郁药之间的疗效比较，有部分研究数据，如氟伏沙明与舍曲林（104周，208周）[48] (2/A)，氟西汀与文拉法辛（52周）[42] (1/A) 等，但是，这些有限的数据尚不能获得孰优孰劣的结论。

内容来自：中国抑郁障碍防治指南第二版