抑郁症抑郁障碍全病程治疗策略-急性期治疗

明军2个月前抑郁症常识10


临床治愈是急性期治疗目标,以最大限度减少病残率,自杀率和复燃复发风  险。急性期优化治疗策略首要步骤是对症状的评估,包括评估症状严重程度和进  展,以及既往药物和其他治疗方式及疗效的全面回顾。在此基础上采取多元化的  治疗方式,包括:药物治疗、非药物的心理治疗和物理治疗(如 MECT)、补充或替代药物治疗等[17, 18] (2/B)。影响治疗方式选择的因素包括:临床症状特点(轻度、中度或重度);伴随病症和目前用药情况;患者的意愿和治疗费用;患者的  治疗依从性。治疗实施过程中对疗效的充分评价是非常重要的一步,因为即使存  在轻度的残留症状也会明显损害社会心理功能,残留症状比抑郁复发史更能预测  抑郁的复发,对部分有效的患者,不能过早地结束急性期治疗。治疗中监测的项  目包括:(1)症状严重程度,是否有残留症状,包括社会功能及生活质量;(2)  对自己或他人的“危险”程度;(3)转躁的线索;(4)其他精神障碍,包括酒依赖  或其他物质依赖;(5)躯体状况;(6)对治疗的反应;(7)治疗的副反应;(8)治疗  的依从性。


3.2.1.1药物治疗


抗抑郁药物的选择:应该考虑患者的症状特点、年龄、是否有共病、抗抑郁药的药理作用(半衰期、P450 酶作用、药物耐受性、潜在的药物间作用等)、患者之前的治疗、对药物的偏好以及治疗成本等。对于轻度抑郁患者可单独使用,  对中、重度抑郁发作也有效。抗抑郁药物可消除急性期抑郁心境以及伴随的焦虑、  紧张和躯体症状,并可预防复发。患者易于接受,疗程比心理治疗短,比电抽搐治疗较少引起恐惧不安。


急性期推荐首选使用的药物包括:选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs), 选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs),去甲肾上腺素和特异性 5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA),去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs), 5-HT 拮抗/再摄取抑制剂(SARIs),选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRIs), 可逆性/选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAs/MAOIs),中草药舒肝解郁胶囊、圣约  翰草制剂。二线选择的药物包括:5-羟色胺平衡抗抑郁药(SMA),三环类抗抑郁药(TCAs),四环类抗抑郁药;非选择性单胺氧化酶抑制剂在我国部分地区尚临床上需要根据各抗抑郁药物在抗抑郁、抗焦虑和抗强迫症状、镇静作用和药代动力学方面的特点,结合患者具体病情以及使用其他药物情况选药。


具体策略包括以下几点:(1)伴有明显激越,选用以下具有镇静作用的药,NaSSA 的米氮平,SSRIs 中的帕罗西汀、氟伏沙明,SARIs 的曲唑酮,SNRIs 中的文拉法辛, TCAs 的阿米替林、氯米帕明。(2)伴有强迫症状,常用较大剂量的 SSRIs 或氯米帕明。(3)伴有精神病性症状,可用阿莫沙平、氟伏沙明等抗抑郁药(不宜使用安非他酮),或合并使用第二代抗精神病药。(4)伴有躯体疾病,可选用不良反应和相互作用较少的 SSRIs、SNRIs、米氮平或安非他酮。(与抑郁相互影响尽量单一用药,从小剂量开始,根据病情需要和患者耐受情况,逐步递增剂 量至足量和足够长的疗程(至少 6 周)。药物治疗一般 2~4 周开始起效,如果使用某种药物治疗 4~6 周无效,可改用同类其他药物或作用机制不同的另一药物。急性期药物治疗的疗程一般为 6~8 周。


STAR*D 研究表明:① 抑郁症的治疗可参照高血压等其他慢性病的治疗指南的相似策略;②在一种 SSRIs 治疗失败后,无论转换成与 SSRI 作用机制相同或不同的药物,再得到的疗效相当;③而对于SSRIs  治疗失败后增效治疗,不同种类的抗抑郁药或非抗抑郁药物增效剂所产生的疗效差别不大。换药无效时,可考虑联合使用 2 种作用机制不同的抗抑郁药,一般不主张联用 2 种以上抗抑郁药物。


3.2.1.2非药物治疗


MECT:可以快速缓解症状,尤其适用于有拒食、自杀等紧急情况;以下几种  临床状况需要合并改良电抽搐治疗与药物治疗:伴有忧郁的重度抑郁症,特别是  有强烈自伤、自杀行为或明显自责、自罪患者;原先抑郁发作时,用充分的抗抑  郁药治疗无效,进一步的药物治疗仍可能无效;伴有妄想(通常是偏执性、躯体  性或自我负性评价)的抑郁症;以及因躯体疾病不能给予药物治疗的患者可考虑  使用。MECT 也可以应用于有骨折病史或骨质疏松者,年老体弱者,部分心血管疾病患者等传统电抽搐治疗方法不能选用的住院与门诊患者。MECT 需由有经验的专科医师实施,通常需治疗 6~12 次;完成疗效有助于最大程度地缓解症状。缺点在于:不能预防抑郁的复发,部分患者也因电抽搐治疗的副作用,如过敏、  不合适麻醉等情况而禁止使用。急性期选择rTMS 治疗的支持性证据较少[19]。


心理治疗:对于轻度抑郁患者可单独使用,尤其适用于不愿或不能采用药物治疗或电抽搐治疗的患者。在解决心理问题、改善医患关系方面的疗效较好,特别那些存在社会心理应激源、人际关系困难等因素的患者。若首选单一心理治疗,  则建议临床医生需监测和评估患者的症状反应(第 6 周和第 12 周对抑郁症状进行复查评估,以判断治疗效果)。急性期单用心理治疗 6 周后无疗效或 12 周后症状缓解不完全,则应联合药物治疗。认知行为治疗可以作为急性期的一线治疗[20],精神动力治疗可作为急性期的三线治疗[21]。


患者教育:对患者及其家属进行疾病相关知识的教育,使其能够清楚地认识病情,并对抑郁症的严重性有足够的认识。告知患者治疗目标、适用的治疗方法,  各种方法的利弊及起效所需时间。向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,争取主动配合,遵医嘱按时、按量服药。


补充或替代药物治疗(Complementary and alternative medicine,CAM): 被广泛用于抑郁症和其他的精神疾病患者,在某种程度上是由于人们普遍相信“自然是更好的” [20] (2/B)。临床上需要首先考虑心理治疗和药物治疗,CAM 只是作为一种附加治疗,而且 CAM 与药物的相互作用并没有明确的信息。


CAM 具体包括以下几类:物理治疗法(光照疗法,加拿大指南指出一些随机对照试验证据表明光照疗法可以用在季节性抑郁症的急性期治疗,但尚缺乏循证证据来明确光照疗法和药物疗法的结合使用情况;睡眠剥夺;运动治疗;瑜伽治疗,适用于轻中度抑郁;针灸治疗,适用于轻中重度抑郁;营养食品疗法(Ω-3 脂肪酸、S 腺苷基蛋氨酸SAM-e、脱氢表雄酮DHEA、色氨酸、叶酸等))。目前只有光照治疗等有一些研究证据显示可以用于治疗抑郁症,光照治疗可以单独使用于治疗具有季节发作特征的抑郁症。


内容来自:中国抑郁障碍防治指南第二版 



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